מה צריך לדעת, לפני שמצטרפים לביטוח בריאות פרטי? מה צריך לדעת לפני שחותמים על פוליסת ביטוח בריאות?
מה בדיוק עומד מאחורי ה"החרגות" ? מה המשמעות של כמות המרכזים רפואיים בחו"ל שיש בהסכם? מה כדאי לבדוק בעניין ההחרגות בפוליסה? מהו החיתום הרפואי המוקדם והאם ניתן לערער עליו? מה עושה מי שאף חברה לא מוכנה לבטח אותו? כל כמה זמן כדאי לעדכן את הפוליסה? האם ניתן לעבור מפוליסה בחברה אחת לחברה אחרת?
על שאלות אלה, בנוסף לשאלות, עליהן עניתי בחלק הראשון של המאמר, אנסה לענות במאמר זה וזאת, על מנת לסייע בקבלת ההחלטה .
מי שנכלל בביטוח בריאות קולקטיבי במקום עבודתו – פטור מההתלבטות של בחירת פוליסה. כל השאר יכולים לרכוש אותה רק באופן פרטי.
כל העניין אינו פשוט כלל, שכן המבחר גדול ורחב. ראשית, יש צורך להחליט מהו התקציב שמוכנים להקדיש לנושא, אילו כיסויים לכלול בפוליסה, באיזו חברת ביטוח עדיף להיות מבוטח, האם כדאי לרכוש את הפוליסה באופן ישיר או באמצעות סוכן ביטוח ועוד שאלות שצצות בדרך.
המפקח על הביטוח פירסם לאחרונה השוואה בין פוליסות ביטוח בריאות של חברות הביטוח, כדי לסייע לנו בבחירה. ספק אם מידע חשוב זה הגיע לכלל הציבור הרחב, ולא בטוח שאלה שנחשפו אליו אכן הצליחו להבין את מכלול הנושאים שהוצגו בו. עם זאת, ניתן לקבוע בפסקנות, שאין אפשרות לבצע השוואה מדויקת בין הפוליסות, היות שלא כל הכיסויים כלולים בכולן, ושחלקם הגדול אינו ניתן לכימות מספרי.
אז איך בכל זאת בוחרים פוליסת ביטוח בריאות? ננסה לענות על תשובות לשאלות המהותיות, אשר יסייעו לכם בקבלת ההחלטה.
מה המשמעות של כמות המרכזים הרפואיים בחו"ל שיש בהסכם?
ככל שלחברת הביטוח יש יותר הסכמים עם מרכזים רפואיים בחו"ל – יש לכך עדיפות ובעיקר במקרים שזקוקים להשתלה או לטיפול מיוחד בחו"ל. מי שמעוניין יכול לקבל את רשימת המרכזים הרפואיים הנמצאים בהסכם עם אותה חברת ביטוח.
חלק מהמרכזים מתמחים בתחומים מאוד מסוימים של הרפואה כמו השתלות, טיפולים בסרטן וכיוב'. אם יש צורך בטיפול במרכז רפואי שאינו בהסכם עם החברה, הטיפול מתאפשר, אלא שבמקרה כזה, המבוטח ישלם את ההוצאות וחברת הביטוח מתחייבת להחזיר לו, אך לא החזר גבוה יותר מהעלות הקיימת בהסכמים שלה עם מרכזים רפואיים.
- מה כדאי לבדוק בעניין ההחרגות בפוליסה?
מומלץ לקבל את העותק המלא של הפוליסה ולא רק דף שיווקי המפרט את מעלותיה, ולקרוא היטב את פרק ההחרגות בפוליסה. זהו אותו פרק המספר לכם באילו מקרים אינכם זכאים לסעד מהפוליסה, והוא מופיע בתחילת הפוליסה באותיות מודגשות.
יש לוודא בעיקר, שאין החרגות של מקרי ביטוח הנובעים מתאונת דרכים או תאונת עבודה. אם יש החרגה כזו – ניתן בדרך כלל לבטל אותה, באמצעות תוספת לפרמיה.
מהו החיתום הרפואי המוקדם והאם ניתן לערער עליו?
רכישת פוליסת ביטוח בריאות פרטית מותנית בחיתום רפואי מוקדם, כלומר, על המועמד לביטוח למלא הצהרת בריאות המורכבת משאלות רבות בדבר מצבו הרפואי. במקרים מיוחדים, רשאית החברה לדרוש בדיקה רפואית (על חשבונה.(
לאור התוצאות של החיתום קובעת החברה אם המועמד לביטוח יתקבל בתנאים רגילים, או בהחרגות מסוימות, או יידחה ולא יוכל להיות מבוטח כלל. ניתן לערער על קביעתה של החברה ו/ או לנסות להתקבל בחברת ביטוח אחרת ולעתים נתקלים בהפתעות נעימות בתחום זה.
- מה עושה מי שאף חברה לא מוכנה לבטח אותו?
בהחלט יש מקרים שאדם יכול להידחות על ידי כל החברות ואז הוא אינו יכול להיות מבוטח בחברת ביטוח. כל שנותר לו הוא להיות מבוטח במסגרת השב"ן של קופת החולים. אין מדובר באותה רמה של כיסויים ביטוחיים, אך עדיף מאשר לא להיות מבוטח .
- כל כמה זמן כדאי לעדכן את הפוליסה?
תחום ביטוח הבריאות הוא דינמי ביותר ומתעדכן לעתים תכופות. זאת, בהתאם לחידושים התכופים בתחום הרפואה. אחת לשנה ־ שנתיים מומלץ לבדוק אצל סוכן הביטוח אם יש מקום לעדכן את הפוליסה. ברוב המקרים, מטרת העדכונים היא לשפר את היקף ואיכות הכיסויים ולא תמיד מדובר בשיפור הכרוך בעלות נוספת.
- האם ניתן לעבור מפוליסה בחברה אחת לחברה אחרת?
בעיקרון הדבר אפשרי, אולם יש לשים לב שבחברה שבה קיים הביטוח, נצבר ותק ביטוחי ואם מצב הבריאות התערער בזמן תקופת הביטוח, לא בטוח שחברת ביטוח אחרת תסכים לקבל מבוטח ללא החרגות. לכן, הדבר צריך להישקל היטב ובזהירות ורק אם מובטח מעבר חלק ללא הרעת תנאים, עם הטבות משמעותיות, כדאי לשקול זאת. כאמור, יכול להיות מצב, בו מקבלים המלצה לעבור לביטוח בחברה אחרת בגלל אינטרסים ברורים של המציע ולא כל כך מהרצון לדאוג לטובת המבוטח.
עדי בר-און הינו מנכ"ל קבוצת בר-און ביטוח ופיננסים, כותב חוות מומחה בביטוח מטעם שופטי בתי המשפט ומרצה בכיר בביטוח וניהול סיכונים.
