ביטוח בריאות פרטי, שב"ן (משלים) של קופות החולים ומה שביניהם

כל סוכן ביטוח שנפגש עם לקוחות ומציע להם לרכוש ביטוח בריאות פרטי, מכיר את התשובה השיגרתית, אותה הוא שומע, דוגמת "יש לי משלים זהב / פלטינום" וכיוב'.
אותו לקוח משוכנע, באמת ובתמים, שבעת צורך בניתוח או טיפול רפואי כלשהו, העניין יוסדר בקלות, מהירות ויעילות מירבית.
במאמר זה אנסה לעשות קצת סדר בדברים, על ידי השוואת המהות של הביטוחים הפרטיים בחברות הביטוח, לעומת שרותי הבריאות הנוספים של קופות החולים ולא על ידי בניית טבלאות השוואת כיסויים.

בשנת 1995 נחתם חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מטרות החוק היו שוויון בין כל תושבי מדינת ישראל, ללא כל קשר להכנסה, מקום מגורים, שייכות לקופת חולים.
עקרונות החוק היו שקופות החולים העניקו את שירותי הבריאות, על ידי סל בריאות בסיסי, שנקבע מראש, עבור כל אזרח. מימון סל הבריאות ישולם על ידי מס בריאות, כאחוז מהשכר, הגביה באמצעות המוסד לביטוח לאומי.
קביעת הזכאות לטיפולים, פרוצדורות וכללים – על ידי ועדות.
כל תושבי המדינה מבוטחים בסל אחיד, באמצעות קופות החולים: מכבי, מאוחדת, לאומית, כללית.
כך, נוצרה מערכת רפואית בסיסית, ברמה סבירה ובעלות מאוד נמוכה.
במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לכל אזרח ניתנה אפשרות לרכוש שב"ן .
כל חבר קופת חולים זכאי להצטרף מרצונו, לתוכנית שב"ן שמציעה קופת החולים אליה הוא משוייך, תמורת תשלום, ללא תלות במצבו הרפואי או בגילו. כ – 75% מהתושבים שידרגו את השרות ורכשו את השרות השירותים הנוספים.
התשלום בגין השרות הינו אחיד עבור כל החברים באותה קבוצת גיל ובאותה תוכנית.
קופת החולים אינה יכולה לחייב חברים להצטרף לשב"ן שלה ואינה רשאית להתנות את סל הבסיס בהצטרפות לשב"ן.
הזכאות לקבלת חלק מהשירותים במסגרת השב"ן כרוכה בתקופת אכשרה, אשר רק בסיומה יוכל המבוטח לקבל שירותים.
רוב השירותים שניתנים על ידי השב"ן כרוכים בהשתתפות עצמית של המבוטח.

המימון של מערכת הבריאות בישראל מגיע מ-2 מקורות:
מקור ציבורי – המגיע מתקציב המדינה וממס הבריאות המוטל על כל אזרח ונגבה באמצעות הביטוח הלאומי.
מקור פרטי – באמצעות רכישת שירותי רפואה פרטיים, תרופות וציוד.
הוצאה חודשית משפחתית ממוצעת עבור שירותי בריאות בישראל מגיעה ל – 620 ₪.
כך עולה מסקר הוצאות משקי הבית של הלישכה המרכזית לסטטיסטיקה. אט אט, עלויות שירותי הבריאות מועברות אל הציבור, אשר רוצה להחליט בעצמו, איזה כיסויים הוא רוצה לרכוש. ככל שחולף הזמן, הציבור לומד לדרוש יותר ויותר שירות איכותי.

תעשיית ביטוחי הבריאות נעשית יותר ויותר מורכבת ומסועפת, לכן, קיימת דרישה הולכת וגוברת ליעוץ ותמיכה אישיים.

בסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי נכתב: הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתוכנית ואת תשלומי העמיתים.
ואכן, במהלך השנים, מאז חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בוצעו שינויים רבים, לרעת המבוטחים, בהם הקטנת מספר היעוצים בשנה עם רופא מומחה, הגדרת הזכאות ליעוץ אצל מומחה, הגדרת מיהו רופא מומחה, ביטול כיסויים אשר היו במסגרת השב"ן ועוד.
למרות שינויים אלו, אשר נעשו לרעת המבוטחים, עלויות השב"ן גדלו, ההשתתפות העצמית גדלה ועלויות השב"ן התייקרו.
כלומר, מחד, על אף צמצום הכיסויים הביטוחיים בשב"ן – הפרמיה גדלה, מאידך, כאשר הוספו כיסויים ביטוחיים, הוגדלה הפרמיה.
לקופות החולים לא חלה כל חובה לקבל את אישור העמיתים להקטנת הכיסוי וחמור מכך, לא חלה חובה כלשהי לדווח למבוטחים על כך שהביטוח נפגם.
עוד לא קרה לי, במהלך כל שנותי בענף הביטוח , שמבוטח אמר לי שקרא את התקנון של השב"ן אליו הוא משוייך, לכן חשוב לי לצטט מספר תנאים כלליים, מתוך תקנוני קופות החולים. מדובר בתנאים שספק אם מבוטח היה מסכים לקבלם, אילו היה יודע אותם:
מאוחדת עדיף – "…הסמכות המאשרת תדון בכל פנייה של מבוטח בהתבסס על הנאמר בתקנות אלו בלבד ותודיע למבוטח על זכויותיו בהתאם, תוך 60 יום ממועד פנייתו…" (ההדגשה שלי) האם יעלה על הדעת שמבוטח ימתין 60 יום לקבל החלטה לגבי פניה שלו?
מכבי זהב / כסף – "…קופת חולים תיתן את שירותי הבריאות הנוספים במסגרת התוכנית, באופן שהוצאותיה, בכל שנה, לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים…" ( ההדגשה שלי) האם מבוטח צריך לדאוג לרווחיות קופת החולים, תוך ידיעה שבמידה וההוצאות עלו על ההכנסות – לא יוכל לקבל שרות ?

חשוב לציין, שרמת הרפואה בישראל הינה מהגבוהות בעולם, מה שגורם לבלבול בקרב הציבור, שהרי, מה יעזור לאותו חולה, אם רמת הרפואה גבוהה?
השאלה הנשאלת היא – האם הוא זכאי לקבל את השירות ?
מדו"ח מבקר המדינה עולה: "…הסעיפים העוסקים בהשתלות, ניתוחים וטיפולים בחו"ל – מנוסחים בצורה שאיננה מובנת לקורא הסביר. קיים עירפול בכל הנוגע לקשר עם הסל הבסיסי והקיזוז עם הקיזוז הכספי הניתן בסל הבסיסי. קיים בלבול לגבי האיברים הכלולים בהשתלות, לכל איבר יש תנאי כיסוי שונים. יש סירבול רב בתאור המגבלות…"
רמת שירותי הרפואה בישראל הינה נמוכה ואיננה עומדת בסטנדרטים מערביים.
קל להבחין, ששרותי הרפואה, הניתנים בישראל הינם טובים, עבור אדם בריא. אדם ש"סובל" מלחץ דם גבוה, שומנים בדם, סוכרת קלה וכיוב', הינו אדם בריא.
אך מה עושים שרותי הרפואה בישראל עבור אדם חולה? תרופות אשר אינן בסל הבריאות, השתלות, טיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח, סיעוד?
מחקרים רבים נעשו בנושא ומתוכם עולה, כי מרבית האזרחים הבריאים מרוצים מאוד משירותי קופות החולים, יחד עם זאת קיימת אי שביעות רצון של החולים ורק 20% מהם מרוצים מהשרות והטיפול.
שרותי הרפואה הפרטית מתפתחים במהירות, ההיצע גדל, השרות בקופות החולים מצטמק, השרותים מצטמצמים וכך שרותי הרפואה הפרטית הולכים ומתפתחים.

מהם תנאי הזכאות להשתלה? במסגרת קופות החולים, הזכאות הינה אך ורק אם למבוטח נשקפת סכנת חיים מיידית. כלומר, למיטב הבנתי, אדם שמטופל בדיאליזה, איננו זכאי להשתלה, מכיוון שאינו מצוי בסכנת חיים מיידית, אולם, כאשר יגיע למצב בו הוא חייב השתלה, כי נשקפת סכנה לחייו, גופו לא יוכל לעמוד בניתוח השתלה ולכן לא יקבל את ההזדמנות לחיות.
לא זו אף זו, תנאי נוסף, הינו שהמבוטח לא יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שרות חלופי, מה שמקטין את סיכוייו להשתלה בחו"ל, באמצעות קופת החולים ל – 0 .
ידוע כי בישראל קיים מחסור חמור של איברים להשתלה, לכן סביר מאוד כי מבוטח לא יוכל לעבור בארץ השתלה והקופה לא תאשר לו השתלה בחו"ל.
לקופת החולים קיימים שיקולים כלכליים, אשר עומדים בסתירה עם צרכיו של החולה הנזקק.
תרופות – האם יש צורך להרחיב את המשפט "תרופה שאינה כלולה בסל התרופות" ? שהרי, אם תרופה לא כלולה, מהו הפתרון לצורך זה ?
רק בביטוח בריאות פרטי ניתן לרכוש כיסוי לתרופות אשר אינן כלולות בסל הבריאות, שאלה הם רוב התרופות כשמדובר במחלות קשות .
הפער בין כמות התרופות שנוספות ל – FDA לבין אלה המאושרות על ידי קופות החולים גדל , מידי שנה, בקצב של טור הנדסי .
העלויות של תרופות אשר אינן כלולות בסל ועשויות להציל חיים, אצל חלק גדול מהחולים, הינן עצומות.
להלן מובא מדגם של תרופות ועלותן החודשית:

במסגרת הביטוחים הפרטיים, מכוסים גם תרופות כימיות וגם ביולוגיות, הכיסוי הינו עבור מחלה וגם עבור תאונה, מאושרות תרופות למניעת החמרה של מחלה, למניעת הישנות מחלה וכן, למניעת התפתחות מצבים רפואיים נוספים, לאחר החלמה ממחלה.

ניתוחים – בכל קופות החולים קיימת רשימת ניתוחים סגורה. המבוטחים אינם מודעים לרשימה זו ומשוכנעים שכל ניתוח להם יזדקקו – נכלל במסגרת שירותי קופות החולים, אך לא כל ניתוח נכלל ברשימות.
רשימת המנתחים ורשימת בתי החולים מוגבלת רק עבור אלה אשר בהסדר עם הקופה.

לסיכום – המוצרים המשלימים הנמכרים על ידי קופות החולים אינם ביטוח, אלא, שרותי בריאות נוספים. הם טובים ביחס לעלותם ומכסים הוצאות רבות אשר אינן מכוסות במסגרת ביטוח בריאות פרטי. יחד עם זאת, במקרים החשובים ביותר והיקרים ביותר, כגון ניתוח, השתלה, תרופה שאיננה בסל, טיפול מיוחד בחו"ל, טיפולים מחליפי ניתוח – אין כל פתרון במסגרת קופות החולים והדרך היחידה לקבלת הכיסוי הינה באמצעות ביטוח בריאות פרטי, על בסיס חוזה אישי.
על ידי רכישת ביטוח בריאות פרטי, ניתן למנוע את כל ההגבלות, צוארי הבקבוק, הנגרמים מעצם אופיה של המערכת הציבורית, בצורה יעילה וללא תלות באף גורם.
ללקוח שרכש ביטוח בריאות פרטי חשוב מאוד מגע ישיר עם המבטחת ועם הסוכן. הגורם הדומיננטי בעת רכישת תוכנית הביטוח הינו סוכן הביטוח, לכן, ללקוח קיימת מודעות נמוכה מאוד לגבי זהות המבטחת, יכולותיה ואיתנותה הפיננסית.
לסוכן הביטוח יש רצון לתת מענה מיידי ואפקטיבי ללקוח, תוך הבנה שהלקוח רכש שקט נפשי ולא מוצר מוחשי , כמו כן, טיפול נכון בלקוח בזמן תביעה, יכול להשפיע על התוצאות העיסקיות של הסוכן ועל המוניטין שלו, על ידי שימור הפוליסה לאורך זמן ולהגדלת נתח שוק על ידי חברים, מכרים, משפחה וכיוב'.
שילוב בין שב"ן של קופת חולים, לצורך כל הכיסויים הקטנים וביטוח בריאות פרטי, באמצעות סוכן ביטוח, לצורך הכיסויים הגדולים – זהו השילוב הביטוחי המנצח.

עדי בר-און הינו מנכ"ל קבוצת בר-און ביטוח ופיננסים, מומחה בביטוח מטעם שופטי בתי המשפט ומרצה בכיר בביטוח וניהול סיכונים

לחץ כאן לקבלת הצעה