במהלך השנים האחרונות אני מנסה, בכל דרך אפשרית, למחות על קיומם של הביטוחים הקולקטיבים ולהביא לידיעת הציבור את משמעות הנזק העצום שיגרם לכל מבוטחי ביטוח קולקטיבי, מסוג בריאות או סיעוד. מדובר בנזק גדול עתידי, לא מיידי, הנגרם מהפיתוי לתשלום פרמיה נמוכה בגין הביטוח, הפיתוי אשר לאורך זמן מכניס את המבוטח לתוך בוץ, שברוב המקרים, אין אפשרות לצאת ממנו.
מהו ביטוח קולקטיבי או קבוצתי ?
ביטוח קבוצתי הינו הסכם בין חברה או גוף כלשהו, לבין חברת ביטוח. גוף המעסיק כמות גדולה של עובדים, המהווים כוח מול חברת הביטוח וממנף את הכוח לטובת ביטוח מוזל. מכיוון שלא ניתן לקחת פוליסת ביטוח איכותית של חברת ביטוח כלשהי ולשנות אותה, לטובת אותו גוף, עקב אפליה בין מבוטחים ומכיוון שלא ניתן להפחית את הפרמיה בגינה באופן משמעותי, לטובת אותו גוף, מאותה סיבה, מייצרים ביטוח קולקטיבי, המיועד עבור אותו גוף.
בדרך של יצירת ביטוח קולקטיבי, ניתן לבנות כיסויים מיוחדים, המתאימים לקהל המבוטחים של אותו גוף, להוסיף ולגרוע כיסויים ביטוחיים, לשנות את הניסוח של כל סעיף ולהפחית את הפרמיות באופן משמעותי.
כך, עובדי אותו גוף מצטרפים לתוכנית ביטוחית איכותית, עם כיסוי ביטוחי אשר נתפר במיוחד עבורם והמותאם להם.
אז מדוע למבוטחי קולקטיב נגרם נזק עתידי ?
בניגוד לביטוח בריאות וסיעוד פרטי, שהינם חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח, חוזה מובטח למשך כל חיי המבוטח ושאינו בר שינוי, בביטוח הקולקטיבי מדובר בהסכם בין המעסיק או הגוף המנהל, לבין חברת הביטוח. כלומר, המבוטחים עצמם נרשמים כמוטבים בלבד, מה שלא מקנה להם זכויות כלשהן, בעניין שינויים בתוכנית הביטוח. אין למבוטחים בביטוח קולקטיב אפשרות להתאים את המוצר הביטוחי לעצמם ולשנות אותו לצרכיהם. הם כאמור, אינם צד להסכם, אלא, מבוטחים, בתנאים שנקבעו עבורם, אך כמובן ישלמו פרמיה נמוכה משמעותית, ביחס לביטוח פרטי.
בניגוד לביטוח הפרטי, על מנת להוזיל את הפרמיה של הביטוח, ההסכם לגבי המוצר הביטוחי הינו לתקופה קצובה ומוגבלת, בדרך כלל 3 עד 5 שנים בלבד. ההסכם יתחדש או לא יתחדש, על פי שיקולים מסחריים של חברת הביטוח ושל המעסיק, ללא יכולת התערבות של המבוטחים. כלומר, אם חברת הביטוח חישבה אקטוארית רווח לגבי אותו גוף מבוטח, היא תציע המשכיות הביטוח למשך תקופה מוגבלת נוספת, אך אם הרווחים אינם מספקים אותה, או שנגרם הפסד אקטוארי, חברת הביטוח לא תסכים לחדש את הביטוח, או תשנה את הפרמיה לתשלום מכל מבוטח, או תשנה את הכיסויים הביטוחיים, או כל שילוב אפשרי, בין החלופות.
מהן הסיבות הנוספות שמבוטח עשוי להיפלט מהביטוח הקולקטיבי ?
מעבר לכך שהביטוח הקבוצתי מוגבל בזמן מכוח ההסכם, בהסכמי הביטוח הקבוצתיים עובד שעזב את מקום העבודה או פוטר – נפלט מהביטוח. ברגע שהעובד לא מקבל שכר מאותו גוף, הוא נפלט מרשימת המבוטחים ולא מופיע על גבי המדיה המגנטית שנמסרת מידי חודש לחברת הביטוח. בנוסף, המעסיק לא מעביר תשלום בגינו והעובד ומשפחתו אינם מבוטחים.
מאליו יובן, שעובד שנפטר – לא מועברים בגינו תשלומי שכר וכמובן שלא מועברים תשלומי ביטוח. חשוב לציין, שמשפחתו של העובד נפלטת כולה מהביטוח ואין אפשרות להשאירם בתוכנית.
מה יהיה גורלו של מבוטח בקולקטיב שלא חודש, או שנפלט מהביטוח ?
מכל האמור לעיל, ברור שבביטוח קולקטיב מדובר בביטוח בריאות או סיעוד זמני ולא בביטוח קבוע כמו ביטוח פרטי. מדובר בביטוח שיסתיים בוודאות תוך תקופה קצרה. הביטוח יסתיים אם חברת הביטוח או המעסיק יחליטו לא לחדשו בתום התקופה, הביטוח יסתיים בעת התפטרות או פיטורין של העובד, הביטוח יסתיים לכל בני משפחתו של עובד שנפטר.
לכן, חברות הביטוח יצרו מנגנון המשכיות ביטוח. אך מכיוון שלא ניתן להמשיך את הביטוח כמו שהוא, שהרי מדובר בביטוח שנבנה כביטוח קבוצתי ולא כביטוח פרטי, עם תנאים ותעריפים קבוצתיים, בהסכם הביטוח הקבוצתי מופיע סעיף המשכיות ביטוח, בו כתוב בין היתר, שמבוטח שיצא מההסכם הקבוצתי מסיבה כלשהי, רשאי לרכוש פוליסת ביטוח דומה, שקיימת באותה עת בחברת הביטוח ולהנות מהנחה בתשלומים למשך תקופה מוגבלת, אשר בדרך כלל נעה בין שלוש לחמש שנים.
הבעיה במעבר מהביטוח הקולקטיבי לביטוח הפרטי היא אי הודאות מה יהיה המוצר באותה עת עתידית, כאשר יהיה צורך ברכישת פוליסה לביטוח פרטי ומנסיון העבר פוליסות הביטוח הפרטיות החדשות, הינן פחות טובות מהוותיקות. נהוג לומר שפוליסת ביטוח פרטית משתבחת כמו יין וככל שהוותק שלה גדול יותר, כך ערכה גדל.
דוגמאות לפגיעה במבוטח שנאלץ לעבור מקולקטיב לביטוח פרטי.
למבוטחים שעברו / הצטרפו לביטוח פרטי במהלך שנת 2014 לא קיים סעיף פיצוי מיוחד, במידה וניתוח בוצע באמצעות המערכת הציבורית.
מצטרפים לאחר שנת 2014, כפי הנראה, יצטרפו לפוליסה נחותה משמעותית, שנוצרה בעיקבות ועדת גרמן, על כך כתבתי ביתר פרוט במאמר אחר.
מבוטחים בביטוח מחלות קשות יקבלו פוליסת ביטוח עם ניסוח שמקשה מאוד על תביעה לקבלת פיצוי, לעומת הפוליסות הותיקות, מעצם הגדרת מקרה הביטוח.
מבוטחים בביטוח סיעודי יצטרפו לפוליסה יקרה מאוד, לאחר מספר הגדלות פרמיה שבוצעו בשנים האחרונות, הגדלות פרמיה למצטרפים חדשים בלבד ולא למבוטחים קיימים כמובן.
מצטרפים לביטוח סיעודי, יהיו זכאים לערכי סילוק / צבירה נמוכים משמעותית מאלה אשר הצטרפו בעבר ולא היו מבוטחים במסגרת קולקטיב. מדובר בהפרשים משמעותיים, שפוגעים באיכות המוצר הביטוחי.
אז למה בכל זאת עדיין משווקים ביטוחים קולקטיבים ?
מכל האמור לעיל, ברור שלא נכון להצטרף לביטוח קולקטיבי, שמדובר בנזק עתידי גדול ומובטח. מובן שמצטרפים לביטוח הקבוצתי ינצחו בקרב, אבל יפסידו במלחמה, מכיוון שישלמו פרמיות ביטוח נמוכות עבור הביטוח, אך בשעה שיאלצו לרכוש ביטוח פרטי, יצטרפו לפוליסה פחות טובה וישלמו יותר כסף.
המפסידים העיקריים הם הלקוחות שנפגעים מהעניין, עקב חוסר הבנה, מול פיתוי למחיר זול ואשליה שהמעסיק מינף את כוחו דאג להם.
אחר כך נפגעים סוכני הביטוח, שהינם אנשי מקצוע שמבינים את המוצרים על בורים, שעמלים ימים כלילות, על מנת לשווק את הביטוחים הנכונים ללקוח ועל מנת לשרת את לקוחותיהם בנאמנות ובמקצועיות ונאלצים להתמודד עם תחרות במוצר זול ומפתה, בו הנזק הינו עתידי ואינו מיידי, שכן קשה להניע את הלקוח מהפיתוי של מוצר זול.
המרוויחים היחידים הינם חברות הביטוח, שהינן היצרן של המוצר הביטוחי, אשר תמיד יהיה קל לשווק ותמיד יהיה רווחי . במידה והרווח לא יהיה גדול דיו – חברת הביטוח לא תמשיך את הביטוח, על ידי אי חידוש ההסכם, או לחילופין, תשנה את התימחור, באופן שיהיה לה רווח ריאלי משמעותי.
עדי בר-און הינו מנכ"ל קבוצת בר-און ביטוח ופיננסים, כותב חוות מומחה בביטוח מטעם שופטי בתי המשפט ומרצה בכיר בביטוח וניהול סיכונים.