התמניתי לכתוב חוות דעת מומחה ביטוח, עבור בית משפט השלום בחיפה, בעניין תביעה שנדחתה על ידי חברת ביטוח, בטענה של אי גילוי עובדה מהותית, לחילופין, בטענה שהמבוטח לא היה מתקבל לביטוח אילו חברת הביטוח היתה יודעת את מצבו הרפואי של המבוטח לאשורו, טרם הצטרפותו לביטוח.
אני משתף אתכם בשלב הדיון והמסקנות, שעלו מתוך חוות הדעת שלי.
חוות דעתי בתור עד מומחה ביטוח רפואי התמקדה בשני נושאים:
- האם הקריטריון היחיד לקבלה לביטוח חיים הינו חיתום רפואי? והאם קיים קריטריון חיתום מסחרי / שווקי בעת קבלה לביטוח חיים ?
- האם בתביעה זו, מההיבט הפרקטי, חל אי גילוי מצד המבוטח והאם הוסתרו עובדות מהותיות לעצם עשיית הביטוח? האם פעל המבוטח והסתיר את מחלותיו בכוונת מרמה?
תהליך קבלת מבוטח לביטוח: (ביצוע חיתום)
ביטוחי חיים, מסוגים שונים, ניתן לבצע באמצעות כל חברות הביטוח, בין אם בתיווך סוכן ביטוח ובין אם בביטוחים הישירים למיניהם.
בעת הצטרפות לביטוח חיים, מסוג כלשהו, יש למלא טופס הצעת ביטוח המכיל, בין היתר, את הפרטים האישיים של המבוטח, פרטי הביטוח הנדרש והצהרת בריאות.
על פי הפרטים בהצעת הביטוח ובהצהרת הבריאות – מחליט החתם של חברת הביטוח אם לקבל את המציע לביטוח ובאילו תנאים.
קיימות 4 אפשרויות קבלה / אי קבלה לביטוח בלבד : (או שילוב ביניהן)
- קבלה לביטוח בתנאי חיתום רגילים.
- קבלה לביטוח תמורת תוספת תשלום / חיתום רפואי.
- קבלה לביטוח בהחרגה של בעיה רפואית קיימת, או הגבלת הביטוח. (לא קיים בביטוח למקרה מוות)
- דחיה מהביטוח
המקרה הראשון, הינו המקרה השכיח, בו – הניירת מועברת אל החתם של חברת הביטוח, אשר מחליט על הפקת פוליסת ביטוח, בתנאי חיתום נקיים / רגילים, ע"פ תעריפי הביטוח הנהוגים בחברה, לגבי אותו ביטוח ולגבי אותו עיסוק.
במקרה וקיימת בעיה רפואית כלשהי, אשר לדעתו של החתם – מביאה את המבוטח לקבוצת סיכון גבוהה יותר, מעביר החתם אל המבוטח, באמצעות הסוכן, טופס, בו מצויין חריג, או לחילופין מהי התוספת, אותה ישלם המבוטח ומה היא הסיבה לתוספת זו. המבוטח, אם הוא מסכים לחריג או לתוספת זו – חותם על הטופס בו הוא מאשר את התנאים וטופס זה מוחזר אל חברת הביטוח, לצורך הפקת פוליסה ע"פ תנאי החיתום הרפואי אשר האמור נקבעו על ידי הצדדים.
במקרה ומתוך הצהרת הבריאות עולה תמונה של בעיה רפואית קשה, או שחתם חברת הביטוח אינו בקיא באותו עניין, מועבר החומר אל רופא, המשמש כיועץ – חתם לחברת הביטוח, אשר מייעץ אם לקבל את המבוטח לביטוח ובאילו תנאים ואת המלצותיו מעביר חזרה אל החתם.
החלטת החתם, יכולה להיות שונה מהחלטת היועץ – חתם מכל מיני סיבות, בהם סיבות מסחריות, שווקיות, מערכות יחסים עם הסוכן ונסיון מהעבר.
בשני המקרים המתוארים לעיל, יכול הסוכן לנהל משא ומתן ולבקש הקלה / הנחה בחיתום.
הסוכן יכול גם לפנות אל אחד ממנהלי חברת הביטוח ולבקש את עזרתו בביטול או שיפור תוספת החיתום הרפואי, ביטול חריג, או החלפת חריג בתוספת חיתום.
כאמור, ישנם שיקולים מעבר לשיקולים המקצועיים הטהורים, בהם שווקיים, מסחריים, הרצון לקשר טוב עם הסוכן ועוד.
סוכנים בכירים בחברת הביטוח מוסמכים לתת הנחות חיתום, ע"פ שיקול דעתם ללא כל אישור יועץ – חתם, או מנהל כלשהו וזאת, עד לתקרה מסויימת ,אשר נקבעה עימם מראש.
הנתונים בטבלאות תוספות התמותה (טבלאות החיתום) הנהוגות בחברת הביטוח הינם נקודת מוצא, אך לא תמיד סופיים.
הודעה למבוטח
לאחר שחברת הביטוח מחליטה לקבל מבוטח לביטוח, באופן חלקי, או תוך הגבלה, או להחריג חלק מהכיסוי, או לגבות תוספת חיתום וכיוב', עקב רמת סיכון גבוהה יותר – מועבר מכתב הודעה למבוטח, עליו יחתום, שכן, ללא חתימתו על הסכמה להפקת פוליסה, לא תופק פוליסה.
במקרה חריג, בו חברת הביטוח דוחה את המבוטח מהביטוח ולא מקבלת אותו גם תמורת תוספת חיתום / החרגה – מועבר מכתב הודעה אל המבוטח המודיע לו במפורש, כי חברת הביטוח לא יכולה לקבל אותו לביטוח.
החיתום המסחרי
קיימים שיקולים נוספים מעבר לפן הרפואי, וכל מי שעוסק בביטוח, כסוכן או כחתם, מודע לשיקולים אלו, ובמיוחד הח"מ, אשר הינו סוכן ביטוח , לו סמכויות חיתום מסחרי.
לכן, הניסיון לטעון, כפי שטען מומחה מטעם חברת הביטוח כי החיתום הרפואי הוא חזית ותכלית הכל, אינו תמיד נכון.
ככלל, כאשר טוען תובע כי זכאי הוא לדמי ביטוח בפוליסות ביטוח חיים, טוענת הנתבעת 2 טענות עיקריות: אי גילוי/ מרמה ו/או "אילו הייתי יודעת את המצב לאשורו, לא הייתי מקבלת אותו לביטוח גם בדמי ביטוח גבוהים יותר".
מן הסתם, חברת הביטוח נגישה לחתמים, לפיכך מביאה חברת הביטוח חתם רפואי באשר לטענות דלעיל.
מניסיוני רב השנים בתחום הביטוח, לא ראיתי חוות דעת חיתומיות מסחריות מטעם נתבעות. בדרך כלל, חברת הביטוח אינה מוכנה לחשוף את הפרטים המסחריים אשר מאחורי הליך החיתום.
חברת ביטוח יכולה לקבל אדם לביטוח גם בניגוד להוראות החיתום הרפואי, כאשר מדובר בסוכן ביטוח גדול ו/או סוכן ביטוח מקושר ו/או סוכן ביטוח חזק.
חברת ביטוח יכולה לקבל אדם לביטוח גם בניגוד להוראות החיתום הרפואי, כאשר מדובר במעסיק גדול ו/או מעסיק מקושר ו/או מעסיק בעל פוטנציאל עסקי ו/או מכל סיבה אחרת.
חברת הביטוח עלולה לקבל מבוטח בסיכון, כדי שלא לסכן את הפוטנציאל העסקי שגלום במעסיק שלו, או בו עצמו.
עם הבנת הליך החיתום המסחרי, מקבלים טענותיו של המומחה מטעם חברת הביטוח נופך שונה לגמרי, לכן יש להעניק לטענותיו את הפרשנות הרלוונטית לטענות חיתום רפואי גרידא.
חברת הביטוח יכולה, כמעט תמיד, "לנפנף" בפרקים מתוך ספרי החיתום הרפואיים ולטעון אילו הייתי יודעת מראש לא הייתי מקבלת, ברם, טענות אלו, לא תמיד, עומדות במבחן המציאות.
טענות אלו מתבססות על הסתמכות על תהליך החיתום הרפואי, כאין בלתו, וזהו הליך של התבססות על חלקיו של השלם גרידא.
לא ניתן לנתק את החיתום הרפואי מתוך השלם, כפי שעשה המומחה של חברת הביטוח, ולבסס עליו בלבד טענה של אי קבלה לביטוח.
וכאן, אני כבעלים של סוכנות ביטוח גדולה, בעל נסיון פרקטי של אלפי מבוטחים – נכנס לתמונה.
בהחלט קרה, כי קיבלתי אדם לביטוח, למרות שהחתם הרפואי לא המליץ, מן השיקולים שפורטו דלעיל, או משיקולים מסחריים אחרים.
הליך החיתום הינו הליך משוקלל של חיתום רפואי וחיתום מסחרי
כדוגמא, אציין, כי מבוטח במשרדי, (להלן – "יהודה") עבר ניתוח לביצוע 4 מעקפים בליבו, הניתוח בוצע לאחר מספר רב של צינתורים, במשך שנים רבות.
על אף שיהודה הינו חולה לב, במשך שנים רבות, בחלוף כשבעה חודשים בלבד, מיום ביצוע ניתוח המעקפים, הצטרף יהודה, באמצעותנו, לביטוח חיים לצורך משכנתא, לטובת בנק משעבד.
עוד אציין, כי סוג הביטוח אליו הצטרף יהודה, משופר ואיכותי יותר מביטוח החיים השכיח לצורך משכנתא.
יהודה איננו הראשון ולא האחרון אשר יצטרף לביטוח חיים, על אף שידוע כסובל ממחלה כלשהי, לרבות מחלת לב.
בהחלט קרה, כי קיבלתי אדם לביטוח, למרות שהחתם הרפואי לא המליץ, מן השיקולים שפורטו דלעיל, או משיקולים מסחריים אחרים.
קיבלתי לביטוח מבוטחים עם פרופיל צבאי רפואי 21 מהקב"ן, בתנאי חיתום רגילים ונקיים לחלוטין, כמו כן, קיבלתי לביטוח מבוטחים עם פריצת דיסק, ללא כל החרגה ו /או תוספת. קיבלתי לביטוח מבוטחים עם כולסטרול גבוה, יתר שומנים בדם, לחץ דם ועוד, ללא כל תוספת ו/או החרגה.
קיבלתי לביטוח אדם לביטוח חיים, לצורך משכנתא, שעבר ניתוח לביצוע 4 מעקפים, על אף שחלפו רק כשבעה חודשים בלבד ממועד הניתוח, אדם שידוע כחולה לב ואת הניתוח עבר לאחר מספר צינתורים במהלך שנות חייו.
בחוות דעתי ניסיתי להוכיח כי המבוטח לא הסתיר עובדות מהותיות וכמובן שלא היתה כל כוונת מרמה.
הצהרת הבריאות הינה הצהרה מקוצרת ולא הצהרה מפורטת רגילה וכוללת מספר שאלות מצומצם. במילוי הצהרת בריאות שכזאת, לקחה על עצמה כלל סיכון, שכן, המבוטח הסביר אמור לענות תשובות מלאות וכנות על השאלות שנשאל והצהרה זו איננה מפורטת ואיננה מכסה באופן מלא את סקירת מצבו הרפואי של המבוטח.
אינני מצפה מלקוח שלי, שבסיטואציה דומה ישיב בחיוב על שאלות אלו, אשר היו מופנות אליו.
סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א 1981 ( להלן "החוק") קובע את חובת הגילוי המוטלת על המבוטח כדלקמן:
" 6. חובת גילוי
(א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאי שבו (להלן-עניין מהותי) על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.
(ג) הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של עניין שהוא ידע כי הוא עניין מהותי דיה כדין מתן תשובה שאיננה מלאה וכנה."
סעיף 7 לחוק דן בתוצאות אי גילוי מצד המבוטח וקובע את תרופות המבטח בסעיף קטן ג' כדלקמן:
"7. תוצאות של אי גילוי
(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:
(1) התשובה ניתנת בקבלת מרמה
(2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו, במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר כרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח."
סיכום
בחוות דעת זו הצגתי סיבות עיקריות מדוע נטלה הנתבעת סיכון כדלעיל והכל במטרה להוכיח כי הליך החיתום הרפואי הוא אינו הליך מוחלט ודיכיטומי כפי שהוצג במסמך חוות דעת מומחה מטעם חברת הביטוח.
שיקולים אלו הינם שיקולים מסחריים, אשר מתבססים על נטילת סיכון רפואי כלשהו.
קבלה לביטוח הינו הליך של נטילת סיכון ואין חברת הביטוח יכולה לבטח את עצמה בצורה מוחלטת מפניו, לפיכך, על בסיס העובדות שסקרתי דלעיל, וגם על בסיס השיקולים שנשקלו לפני קבלתו לביטוח, דומה, כי היתה צריכה הנתבעת לנהוג עם המבוטח בהוגנות בקרות מקרה הביטוח במקום להתנער הימנו.
מסקנות
אין חולק, כי התובע לא הטעה את הנתבעת, בעת מילוי הצהרת הבריאות. המנוח בישר לפקידה כי עבר אירוע לב, השיב תשובות מלאות וכנות לגבי כל השאלות שנשאל ואף פרט במלל ובשאלון נוסף פרטים נוספים.
לכן, הפקידה אמרה שעליה לקבל אישור לצורך הביטוח ומכאן החלה השתלשלות טעויות ומחדלים, של הנתבעת, אשר הביאו לתביעה זו.
הקריטריון לקבלה לביטוח חיים הינו חיתום רפואי, כמו כן, חיתום מסחרי / שווקי, לפי הצורך ולפי העניין.
חברת ביטוח יכולה לקבל אדם לביטוח גם בניגוד להוראות החיתום הרפואי, כאשר מדובר בסוכן ביטוח גדול ו/או סוכן ביטוח מקושר ו/או סוכן ביטוח חזק.
חברת ביטוח יכולה לקבל אדם לביטוח גם בניגוד להוראות החיתום הרפואי, כאשר מדובר במעסיק גדול ו/או מעסיק מקושר ו/או מעסיק בעל פוטנציאל עסקי ו/או מכל סיבה אחרת.
חברת הביטוח עלולה לקבל מבוטח בסיכון, כמו התובע במקרה דנא, כדי שלא לסכן את הפוטנציאל העסקי שגלום במעסיק שלו, או בו עצמו.
עם הבנת הליך החיתום המסחרי, מקבלים טענותיו של מומחה הביטוח נופך שונה לגמרי, לכן יש להעניק לטענותיו את הפרשנות הרלבנטית לטענות חיתום רפואי גרידא.
מבוטח שנדחה מביטוח, לאחר שמילא טפסי הצטרפות והצהרת בריאות לצורך ביטוח, מקבל הודעת דחיה בכתב. כך נהוג וכך מקובל בעולם הביטוח.
נוסח ההודעה הינו דומה בכל חברות הביטוח, "לצערינו לא נוכל לקבל אותך לביטוח מסוג … עקב הבעיה הרפואית, האשה … מתקבלת לביטוח מסוג … בתנאים רגילים".
עדי בר-און, חבר בועדת הבריאות, הינו מנכ"ל קבוצת בר-און ביטוח ופיננסים, בורר בנושאי ביטוח של בתי המשפט וכותב חוות דעת בתור מומחה ביטוח מטעם שופטי בתי המשפט, כמו כן, מרצה בכיר בביטוח וניהול סיכונים.
