א בשנות ה-40 לחייו, מבוטח במסגרת ביטוח בריאות בחברת ביטוח, סובל ממחלת הבולמיה, במשך שנים רבות. מדובר בהחמרה של המצב, באופן שקיימת סכנה לדום לב ולמוות.
הטיפולים שעבר א היו רבים, בעיקר בתחום התרופתי, הפסיכולוגי והפסיכיאטרי, עד שהוחלט על טיפול במרכז להפרעות אכילה, טיפול קבוצתי, שעלול לסייע להחלמה.
במסגרת טיפול במרכז להפרעות אכילה בתל השומר, הסתבר, שקיימת משמעות רבה לסביבה המטופלת. כך, היו שם בעיקר נשים צעירות, הסובלות בעיקר מאנורקסיה.
א לא הצליח להשתלב ולהתחבר לטיפול, אשר לא הביא לו כל תועלת, מצבו הדרדר, באופן שהוא התרחק ממשפחתו, לא תיפקד בבית ולא סיפק את הצרכים הבסיסיים המשפחתיים.
א טופל על ידי מטפלים נפשיים רבים, אשר התחלפו במשך השנים, אך ללא כל הצלחה.
לאחר תקופה ארוכה, א פנה למרכז ייעודי בארה"ב, המתמחה בתחום הפרעות האכילה ובעיקר בבולמיה. מבדיקה שערך, מצא כי אחוז ההצלחות של הטיפולים שם גבוה וכי הקבוצות המטופלות הינם מהסוג שלו, נשים וגברים, בשנות ה – 40 לחייהם, הסובלים מבעיה דומה, בעלי משפחות עם ילדים, טיפול ששם דגש על הומוגניות הרכב הקבוצה המטופלת.
התנאי להתקבל לטיפול, היה הגעה מיידית לטיפול, ללא כל הכנה מוקדמת. לדבריהם, כך א מוכיח על הרצון שלו להחלים ממחלתו. נאמר על ידי מנהלת המכון בארה"ב, שלרוב, אלו המעכבים את אישפוזם, לא מגיעים בסופו של דבר לטיפול.
התביעה שנדחתה
א הגיש תביעה לחברת הביטוח, במסגרת הכיסוי – טיפולים מיוחדים בחו"ל, בגין עלות הטיפול היקר שעבר, בגובה עשרות אלפי דולרים. תביעתו נדחתה.
סיבת הדחיה הינה הצורך לענות על אחד מהתנאים:
- לא ניתן לבצע את הטיפול בישראל.
- סיכויי ההצלחה או ההחלמה בביצוע הטיפול בחו"ל גבוהים מביצוע הטיפול בארץ.
- זמן ההמתנה לביצוע הטיפול המיוחד בארץ עולה על זמן ההמתנה הסביר.
על פי חברת הביטוח, קיימות מסגרות לטיפול מקצועי, בתל השומר ובהדסה, אשר מתאימות לגילו של א .
באשר לסיכויי ההצלחה, לטענתם, סיכויי ההצלחה בארה"ב אינם גבוהים מבארץ, מה גם, שהמסגרת בארה"ב מנתקת את א מסביבתו הטבעית ואז עלול להיות מצב שכאשר יחזור לסביבתו הטבעית – יחזרו תסמיני המחלה.
לעניות דעתי, מכתב מנומק ומפורט ממומחה בתחום הפסיכיאטריה, המאשר את היתרון המשמעותי והבלעדי של המסגרת הטיפולית לטיפול בארה"ב, במתכונתו, יביא לאישור התביעה במלואה.
במידה וגם לאחר הגשת המכתב התביעה לא תאושר – נעביר את העניין לתביעה משפטית.
עדי בר-און, חבר בועדת הבריאות, הינו מנכ"ל קבוצת בר-און ביטוח ופיננסים, מומחה בביטוח, בורר של בתי המשפט וכותב חוות דעת מומחה בביטוח מטעם שופטי בתי המשפט, כמו כן, מרצה בכיר בביטוח וניהול סיכונים.
