רבים שואלים אותי, מידי יום, לגבי המשמעות והאיכות של ביטוח סיעודי קבוצתי בכלל ולגבי הביטוח הסיעודי של קופות החולים בפרט.
את עמדתי הברורה, לגבי החסרונות העצומים בביטוח קבוצתי הבעתי מעל כל במה אפשרית ובמאמרים המקצועיים שכתבתי ואף כיניתי את המוצרים הקבוצתיים, המכונים קולקטיב – "כלוב של זהב".
כך, גם התבקשתי לכתוב חוות דעת מומחה עבור בתי המשפט, בעניין תביעה סיעודית.
לצורך ההמחשה, החלטתי לתרגם לעברית פשוטה, את המכתב שקיבלו מבוטחי קופ"ח מכבי בימים האחרונים ולנתח את תוכנו.
שינוי בתנאים של ביטוח סיעודי למבוטחי קופת חולים מכבי – חוות דעת
להלן מובאים בפניכם עיקרי הדברים:
"שמחים להודיעך, כי הביטוח הסיעודי הקבוצתי… הוארך לתקופה של שנה נוספת…"
כלומר, הארכת תקופת הביטוח והמשכיותו איננה דבר מובן מאליו ואנו תלויים בחסדיהם של מקבלי החלטות אחרים. מדובר בביטוח לזמן מוגבל ועלינו להתפלל, שביטול הביטוח לא יקרה ביום בו נהיה סיעודיים.
"בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית חדשה בכלל חברה לביטוח…"
הביטוח בוצע בחברת הביטוח כלל. כלומר, בחירת חברת הביטוח איננה בשליטת המבוטח, אלא, בשליטת שני הצדדים להסכם, שהם חברת הביטוח וקופת החולים. אנו לא צד להסכם.
"בשנת 2016 קיבלה מדינת ישראל החלטה להסדיר את תחום הביטוח הסיעוד הקבוצתיים הקבוצתיים… תקנות אלו מחייבות את קיומה של פוליסה אחידה בכל קופות החולים וקובעות את הזכאות לתגמולי ביטוח אחידים בכל הקופות בהתאם לגיל ההצטרפות של המבוטח."
כלומר, הביטוח איננו קבוע, תלוי בהחלטות של המדינה, שמשתנות מעת לעת וההחלטה כרגע הינה אחידות בין קופות החולים והגדרות זכאות אחידות. כמו כן, ההחלטה היא שהזכאות תלויה בגיל ההצטרפות של המבוטח. החלטות המדינה, שמשתנות מעת לעת – מחייבות אותנו ולא ניתן לקבע את סוג הכיסוי הביטוחי, את הפרמיה המשולמת בגינו, את הגדרות הזכאות לפיצוי וכיוצא באלה.
"לידיעתך, במסגרת הפוליסה החדשה, בוטלו הרבדים "סיעודי כסף" ו"סיעודי זהב"
כלומר, בביטוח קבוצתי – מותר לבטל כיסויים ללא אישור מהמבוטח וללא אפשרות התנגדות או תגובה.
"תעריפי דמי הביטוח בפוליסה החדשה נקבעו על פי קבוצות גיל בלבד …"
כלומר, בביטוח קבוצתי, מותר לשנות את התעריף – את גובה הפרמיות שגובים מכל עמית, ללא אישור מהמבוטח וללא אפשרות התנגדות או תגובה.
"למכתב זה מצורף דף הסבר המפרט את השינויים העיקריים אשר יחולו במסגרת הפוליסה החדשה, החל מיום 1 ביולי 2016 …"
כלומר, ביצענו שינויים בביטוח, החלטנו ממתי נבצע את השינויים, כעת קיימת עובדה מוגמרת ואנו מביאים אותה לידיעתך, מבלי שאנו מאפשרים לך אפשרות התנגדות או תגובה.
"בנוסף, מצורפת לעיונכם הפוליסה המלאה. ניתן לעיין בפוליסה גם באתר …"
כלומר, מותר לך לעיין בפוליסה ולדעת מה המוצר שהחליטו לתת לך. אסור לך להגיב ואין לך אפשרות לשנות מאומה.
| בפוליסה הקודמת | בפוליסה החדשה | |
| מבוטח השוהה במוסד | שיפוי בשיעור של 80% מהוצאותיו עבור האישפוז הסיעודי ועד לתיקרה של 11,223 ₪ לחודש. | שיפוי בשיעור של 80% מהוצאותיו עבור האישפוז הסיעודי ועד לתיקרה של 10,000 ₪ לחודש. |
כלומר, סכום השיפוי שיקבל סיעודי המאושפז במוסד סיעודי הוקטן מ – 11,223 ₪ לכדי 10,000 ₪, כלומר מדובר בהקטנה בגובה 11% . עובדה מוגמרת.
"הגדרת מקרה הביטוח – ההגדרה בפוליסה החדשה הינה בהתאם להוראות המפקח על הביטוח ושונה מההגדרה בפוליסה הקודמת באופן שמבוטח המרותק לכיסא גלגלים אך מסוגל להניע אותו בכוחות עצמו לא יהיה זכאי רק עקב כך להכרה ב – ADL של ניידות."
כלומר, מדובר בהרעת תנאים לגבי הגדרת ניידות, הרעה שיש לה השלכות, בין היתר, לגבי שליטה על הסוגרים.
"חריגים – החריגים לכיסוי הביטוחי בפוליסה החדשה שונים מאלו שבפוליסה הקודמת (חלק מהחריגים הורדו ונוספו חריגים אחרים)…"
כלומר, בביטוח קבוצתי – מותר לשנות חריגים, לבטל, להוסיף והכל ללא אישור מהמבוטח וללא אפשרות התנגדות או תגובה.
"תקופת ההמתנה – תעמוד על 60 ימים, במקום 30 ימים בפוליסה הקודמת."
כלומר, גם את תקופת ההמתנה לקבלת הפיצוי הגדילו (הכפילו), ללא אישור מהמבוטח וללא אפשרות התנגדות או תגובה.
לסיכום
העובדה שהמבוטח איננו צד להסכם ושכל ההחלטות לגבי הביטוח נעשות עבורו על ידי אחרים, על פי שיקול דעתם הבלעדי בלבד וללא אפשרות תגובה מהמבוטח, כאשר השיקולים בקבלת ההחלטות אינם בהכרח לטובת המבוטח והינם כלכליים בעיקרם, איננה מצב הגיוני ואינה יכולה להקנות שקט נפשי, שהינו הדבר החשוב ביותר.
אי הוודאות לגבי מהות הכיסויים הביטוחיים וגובה השיפוי אינה עולה בקנה אחד עם מטרת הביטוח, שהינה תכנון פיננסי למקרי קטסטרופות ויצירת שקט נפשי, מעצם הידיעה על הגנה ביטוחית מותאמת ומובטחת, מעצם הידיעה שלא ניתן לשנות ולהרע תוכנית שרכשת.
ביטוח פרטי הינו הפתרון האולטימטיבי והיחיד, שעומד בכל הקריטריונים ומבטיח שקט נפשי, באופן שלא ישונו תנאי הביטוח ומחירו.
עדי בר-און, חבר בועדת הבריאות, הינו מנכ"ל קבוצת בר-און ביטוח ופיננסים, מומחה בביטוח, בורר של בתי המשפט וכותב חוות דעת מומחה בביטוח מטעם שופטי בתי המשפט, כמו כן, מרצה בכיר בביטוח וניהול סיכונים.
