חוות דעת מומחה ביטוח וטיפול בתביעות

קיימות 4 אפשרויות קבלה לביטוח:

1. קבלה לביטוח בתנאי חיתום רגילים
2. קבלה לביטוח תמורת תוספת חיתום רפואי / מקצועי.
3. קבלה לביטוח בהחרגה של בעיה רפואית קיימת, או הגבלת הביטוח.
4. דחייה מהביטוח.

מעבר להחלטת החתם, אשר נסמכת על מצבו הרפואי של המבוטח, עיסוקו וכיוצא באלה, קיימים שיקולים נוספים בהחלטה, בהם מסחריים, שיווקיים, מערכות יחסים עם הסוכן, יכולת ההשפעה שלו, סוג הלקוח, ניסיון מהעבר ועוד.

סוכן הביטוח יכול לנהל משא ומתן ולבקש הקלה / הנחה בחיתום.

הסוכן יכול גם לפנות אל אחד ממנהלי חברת הביטוח ולבקש את עזרתו בביטול או שיפור תוספת החיתום הרפואי, ביטול חריג, או החלפת חריג בתוספת חיתום וזאת, למרות המלצות החתם, משיקולים אחרים.

כאמור, ישנם שיקולים, מעבר לשיקולים המקצועיים הטהורים, בהם שיווקיים, מסחריים, הרצון לקשר טוב עם הסוכן ועוד.

סוכנים בכירים בחברת הביטוח מוסמכים לתת הנחות חיתום, על פי שיקול דעתם, ללא כל אישור יועץ – חתם, או מנהל כלשהו וזאת, עד לתקרה מסויימת, אשר נקבעה עימם מראש.

אם ניקח כדוגמא מבוטח הסובל מפריצת דיסק באחד מחוליות הגב התחתון, ניתן להחריג גב תחתון בלבד, במקום את הגב כולו., כלומר להחריג את הבעיה הקיימת בלבד. לעיתים, אף ניתן לגבות תוספת פרמיה / סיכון במקום החרגה. במקרים נדירים, אפשר להתעלם מהבעיה הרפואית ולקבל את המבוטח לביטוח בתנאי חיתום רגילים.

החרגה ניתן לצמצם ולעיתים להמיר לתוספת, תוספת ניתן להמיר להחרגה ודחייה מביטוח ניתן להמיר בתוספת ו/או החרגה, תלוי במצב הרפואי ובסוג הביטוח, לעיתים אף להתעלם לחלוטין מהבעיה הרפואית.

הנתונים בטבלאות תוספות התמותה (טבלאות החיתום) הנהוגות בחברת הביטוח הינם נקודת מוצא, ממנה מתחיל משא ומתן.

 קיימים שיקולים נוספים, מעבר לפן הרפואי, וכל מי שעוסק בביטוח, כסוכן או כחתם, מודע לשיקולים אלו.

לכן, הניסיון לטעון כי החיתום הרפואי הוא חזית ותכלית הכל, אינו נכון.

ככלל, כאשר טוען תובע כי זכאי הוא לפיצוי / שיפוי מפוליסות הביטוח, טוענת הנתבעת 2 טענות עיקריות: אי גילוי/ מרמה ו/או "אילו הייתי יודעת את המצב לאשורו, לא הייתי מקבלת אותו לביטוח גם בדמי ביטוח גבוהים יותר, לחילופין, הייתי מחריגה את הבעיה הרפואית הקיימת…".

מן הסתם, חברת הביטוח נגישה לחתמים, לפיכך מביאה חברת הביטוח חתם רפואי באשר לטענות דלעיל.

מניסיוני רב השנים, בכתיבת חוות דעת מקצועית עבור בתי המשפט בנושא ביטוח והופעות רבות מאוד בבתי המשפט בתחום הביטוח, לא ראיתי חוות דעת חיתומיות מסחריות מטעם חברות הביטוח הנתבעות.

בדרך כלל, חברת הביטוח אינה מוכנה לחשוף את הפרטים המסחריים אשר מאחורי הליך החיתום.

חברת ביטוח יכולה לקבל אדם לביטוח גם בניגוד להוראות החיתום הרפואי, כאשר מדובר בסוכן ביטוח גדול ו/או סוכן ביטוח מקושר ו/או סוכן ביטוח חזק.

חברת ביטוח יכולה לקבל אדם לביטוח גם בניגוד להוראות החיתום הרפואי, כאשר מדובר במעסיק גדול ו/או מעסיק מקושר ו/או מעסיק בעל פוטנציאל עסקי ו/או מכל סיבה אחרת.

חברת הביטוח עלולה לקבל מבוטח בסיכון, כדי שלא לפגוע בפוטנציאל העסקי שגלום במעסיק שלו, או בו עצמו.

לאחר שחברת הביטוח מחליטה לקבל מבוטח לביטוח, באופן חלקי, או תוך הגבלה, או להחריג חלק מהכיסוי, או לגבות תוספת חיתום וכיוב', עקב רמת סיכון גבוהה יותר – מועבר מכתב הודעה למבוטח, עליו יחתום, שכן, ללא חתימתו על הסכמה להפקת פוליסה, לא תופק פוליסה. בשלב זה, נכנס תפקיד סוכן הביטוח לדאוג למבוטח וכל האמצעים עומדים לרשותו בדרך להשגת התנאים החיתומים הטובים ביותר. אין פסול בבדיקת התנאים במספר חברות ביטוח.

בהחלט קרה, כי קיבלתי אדם לביטוח, למרות שהחתם הרפואי לא המליץ, מן השיקולים שפורטו דלעיל, או משיקולים מסחריים אחרים.

הליך החיתום הינו הליך משוקלל של חיתום רפואי וחיתום שיווקי מסחרי.

עדי בר-און הינו מנכ"ל קבוצת בר-און ביטוח ופיננסים, מומחה בביטוח מטעם שופטי בתי המשפט ומרצה בכיר בביטוח וניהול סיכונים.