לאחר פטירת מבוטח, חברת הביטוח דחתה תביעה לתגמולי ביטוח חיים בטענה כי בעת ההצטרפות לא נמסר מידע רפואי מהותי.
חוות הדעת בחנה את משמעות המידע שלא נמסר ואת השפעתו האפשרית על החלטת החיתום.
הרקע למקרה
מבוטח הצטרף לביטוח חיים ולאחר פטירתו הגישו המוטבים תביעה לקבלת תגמולי הביטוח. במסגרת בירור התביעה העלתה חברת הביטוח טענה כי המבוטח לא גילה מידע רפואי שהיה בידיעתו בעת מילוי הצהרת הבריאות.
לטענת חברת הביטוח, מדובר במידע שהיה עשוי להשפיע על עצם קבלת המבוטח לביטוח או על התנאים שבהם היה מבוטח.
השאלה שנבחנה
חוות הדעת בחנה האם המידע המדובר אכן היה מהותי מבחינת החיתום הביטוחי, ומה הייתה צפויה להיות תגובת חברת ביטוח סבירה אילו המידע היה נמסר במועד ההצטרפות.
בחינת החיתום
נבחנה הצהרת הבריאות, המידע הרפואי שעמד בפני המבוטח, מאפייני הסיכון והמשמעות הביטוחית של המידע שלא נמסר.
הדגש ניתן לשאלה האם מדובר במידע שהיה משנה בפועל את החלטת החיתום, ולא רק בעצם קיומו של פרט רפואי שלא הופיע בהצהרה.
מסקנות
חוות הדעת הציגה ניתוח מקצועי של משמעות המידע הרפואי ושל הקשר בינו לבין תהליך קבלת המבוטח לביטוח.
הבחינה אפשרה להעמיד את טענת אי־הגילוי מול השיקולים המקצועיים הרלוונטיים להליך החיתום ולהערכת הסיכון הביטוחי.
הערך של חוות דעת מומחה
במחלוקות הנוגעות לאי־גילוי בביטוח חיים, יש משמעות רבה להבנת הליך החיתום והאופן שבו מידע רפואי עשוי להשפיע על החלטת המבטח. חוות דעת מומחה יכולה לספק את הניתוח המקצועי הנדרש לבחינת סוגיות אלו.